MESHサポート航空機事故を受けて思うこと

※3月18日13時現在　運航費用に関する記載に誤りがありまたため一部修正を加えております。申し訳ございませんでした。

診療所が休診日の今日は県立大島病院でのドクターヘリ当番の日です。つい先日沖縄県のNPO法人MESHサポートの小型飛行機が訓練中に墜落しパイロットと指導官2名が亡くなりました。奄美群島の航空機患者搬送に関わるものとして、そしてMESHサポートの方々に群島の方達を助けて頂いた一島民として、胸が張り裂けそうな思いです。心より亡くなられた方のご冥福をお祈り致します。そして、MESHサポートの皆様や、亡くなられた方のご家族が前を向いてまた一歩を踏み出せる日が早く訪れることを祈るばかりです。

ニュースの動画は以下のリンクからご覧ください。

https://news.yahoo.co.jp/articles/073458483605b90229ebc2600fc89a1925a0026e

今回の事故はMESHサポートによる患者搬送の恩恵に預かっていた奄美群島に住む私たちにとっても、これからの患者搬送のあり方をもう一度考え直さなければならないとても良い機会であると考えます。そのため、この診療所のブログを通じて、今までの奄美群島の航空機搬送に関わる変化とこれから越えていかなければならない課題をもう一度整理したいと思います。

このブログは普段診療所をご利用いただく、地域の皆様向けに情報発信をするために存在するものであり、広く見ても群島内の方くらいまでを読み手として想定していることを改めてお伝えした上で、この先を書かせていただきます。

今回の出来事を通して奄美に住む一人一人の様々な思いに触れて、島外に患者さんを搬送するということについてより深い対話が必要だと感じましたのでこのブログを書くことにしました。県立病院の救命救急センター長という立場では地域の方々の気配を感じることが難しいと思ったのも地域に出ようと思い、みんなの診療を始めた大きな理由でもあります。このようなとても重たい話題ではありますが、地域に一番近いところから自分の思いを発信できること、とても貴重なことと感じながら書き進めていきたいと思います。とても長い文章になると思いますが、どうか最後まで目を通していただけたら幸いです。

１）2016年以前の航空機患者搬送の状況

2016年12月に奄美ドクターヘリが運航開始するまでは、民間航空以外の航空機にて患者搬送をするには自衛隊ヘリもしくは海上保安庁ヘリもしくは鹿児島県消防防災ヘリを用いるしかありませんでした。しかし、航続距離の問題で消防防災ヘリが奄美群島の患者搬送を行うことはほぼありませんでしたので、自衛隊、海上保安の方々のお世話になることが多い状況でした。自衛隊、海上保安の方々も急患搬送は本来の中心の使命ではありませんので、公共性、緊急性、非代替性の要件を満たした場合のみ県知事の要請を受けて出動するという仕組みで出動となります。そのため、搬送可否が決定し実際に奄美群島に到着するまで5－6時間を要することも少なくありませんでした。ヘリ到着までに患者さんが亡くなることもしばしば経験していました。この経験が私に奄美でのドクターヘリ運航の必要性を感じさせてくれました。鹿児島県が県立大島病院への救命救急センター開設やドクターヘリ運航開始を決定してくれたため、2016年に奄美群島の航空機搬送を取り巻く環境は劇的に改善しました。119番通報と同時に重症が想定される場合は医師、看護師が現場へと向かい現場から治療を開始しながら病院へ搬送することができるようになりました。そのシステムを十分に活かすためには日々の救急業務の質自体を高めていかなければならなかったため、救命救急センター開設前から病院全体の協力を得ながら徐々に通常の救急業務におけるシステムの構築や協力体制の確立を行っていきました。

ところが、奄美大島や喜界島、徳之島といった地域とは異なり、同じ奄美群島でも沖縄県に近い沖永良部島、与論島は奄美ドクターヘリ運航開始前から沖縄県ドクターヘリにより患者搬送が行われていました。しかし、この搬送について皆様について知っておいて頂きたい点は、ドクターヘリには現場出動と施設間搬送という２種類の搬送形態があるということです。簡単にこの二つの違いをご説明いたします。

a)現場出動　

ドクターヘリの本来の姿はこの現場出動です。救急現場から治療をはじめなければ病院到着前に亡くなってしまうような患者さんに対してより早期から医師、看護師が介入することこそがドクターヘリの使命です。最も重症度や緊急度が高い患者さんのためにこそドクターヘリは存在しています。まずはこの点だけは譲れない点であることをご理解ください。より緊急度、重症度の低い患者さんの搬送をしていたために、このような現場の要請に対応できずに亡くなる患者さんがいるようではドクターヘリを導入した意味が、そして、奄美に救命救急センターが開設された意味が揺らいでしまいます。

b)施設間搬送　

救急車搬送で言うところの転院搬送にあたります。一度、地域の医療機関に受診、もしくは救急搬送された患者さんのうちで、その施設では対応が困難と判断された場合であって、救急車搬送が不適切、もしくは不可能な場合にドクターヘリによる施設間搬送の適応となります。奄美群島でなければ、ドクターヘリの施設間搬送の対象となる場合は以下のどちらかの場合が多いです。

　ア）救急車搬送では時間がかかりすぎて搬送先医療機関到着までに急変のリスクが高い患者

　イ）治療開始や終了までに時間的な目標が設定されていて少しでも早く治療完遂が必要な疾患の場合（脳梗塞、心筋梗塞、外傷など）

奄美群島ではそもそも陸路での転院搬送が難しい島もあるので、転院搬送＝航空機や船による搬送を意味する場合も少なくありません。そういう意味ではより重症度や緊急度が低い場合でも航空機や船による搬送が必要となる場合が多いと言う点は奄美群島の施設間搬送における特徴でもあります。そして、今回の事故はまさにこの重症度や緊急度が高くない施設間搬送を担ってくれていた法人に起きた事故でした。

さて、奄美ドクターヘリ運航開始前は沖縄県ドクターヘリが施設間搬送として与論島、沖永良部島の患者さんの搬送を担ってくれていました。しかし、これは本来、県単位で導入し予算組みされているドクターヘリ運航の枠組みとしては歪な状況でした。通常隣県間でドクターヘリによる県境を跨ぐ運航をする場合は当該県間で協定を組むのが一般的で、その多くは相互乗り入れです。つまり、A県のドクターヘリが別件対応中にもう1件B県県境近くで救急事案が発生したため、現在出動のないB県のドクターヘリがA県へ出動し現場対応をする。逆にB県ドクターヘリが別件対応中ならA県ドクターヘリが重複したA県県境付近のB県現場へ出動するといった具合で、お互い様というわけです。しかし、沖縄県ドクターヘリの与論島、沖永良部島への出動は一方的に鹿児島県が沖縄県に助けてもらう構図で成り立っています。私が県立病院に赴任した当初は鹿児島県は奄美へのドクターヘリ配備に対してまだ消極的でしたので、以下の表のような事実を学会でも発表した上で、鹿児島県庁へは緊急性の低い鹿児島県民を搬送するために、沖縄県内の現場からのドクターヘリ要請を断るようなことをさせてはいけない。与論島、沖永良部島の患者搬送については鹿児島県として責任を持つべきであると主張しました。（どれくらい、鹿児島県庁に私の声が届いたのかは不明ですが。。。）

すでに10年くらい前になりますが、以前から鹿児島県への出動のために、沖縄県のドクターヘリ要請を断っている事案があることがわかったのです。しかし、鹿児島県としては出動ごとに決まった費用を沖縄県側に支払っているので問題ないという返答でした。現場出動をその主な存在意義とするドクターヘリを、施設間搬送のため、しかも本来沖縄県が導入しているドクターヘリを用いて鹿児島県民を搬送しているその裏で、沖縄県の現場からのドクターヘリ要請に対応できない状況があることがわかっているにもかかわらず『お金を払っているから問題ない』と考えている鹿児島県の考え方は私には理解できませんでした。緊急度の低い鹿児島県への搬送さえ行っていなければ、助かっていたかもしれない命を失っているかもしれないというのに。

このように奄美ドクターヘリ導入以前の奄美群島の患者搬送の状況は、長時間の搬送待ちの間に命を失う患者がおり、また、沖縄県民の命を危険に晒しながら奄美群島の患者搬送を沖縄県ドクターヘリに頼っているという構図の上に成り立っていました。

２）2016年以降の航空機患者搬送の状況

2016年12月には念願の奄美ドクターヘリが運航開始となり、その状況は一変しました。119番要請と同時に現場に出動することが可能となり、その後もERでの初療から、救命救急センターでの集中治療まで一貫して行うことができるようになりました。また、奄美群島内で完結できない重症例については早ければ搬送先病院決定から20－30分後には離陸し鹿児島本土や沖縄県への搬送が可能になりました。もちろん、夜間はそれまで同様、自衛隊や海上保安の方の力を借りながらの搬送ではありますが、日中は5時間もヘリを待つ間に患者を失うという経験はせずに済むようになりました。また、沖縄県の医療資源に負担をかけずに患者さんの搬送を行うことができるようになりました。

そんな中で、奄美ドクターヘリは新たな課題と直面することになります。ドクターヘリが北に南に飛び回るうちに2017年は年間509時間という飛行時間を記録したのです。これは全国のドクターヘリの中で第２位の飛行時間で、一件当たりの飛行時間127分はぶっちぎりの第１位でした。長距離の施設間搬送の間に多くの現場からのドクターヘリ要請をお断りせざるを得ない状況にもありました。何より、ドクターヘリの運航費用はどれだけ飛んでも年間の県からの委託金の中で賄わなければならないので、その運航の委託を受けている航空会社は飛べば飛ぶだけ赤字になる仕組みでしたので、この状況が続けばドクターヘリ運航自体を中止なければならないかもしれない状況でした。

そのため、奄美群島の各島に現状を説明に回りました。2019年1月のことでした。鹿児島本土への搬送は県立大島病院での治療が困難な症例を搬送していたため、基本的に鹿児島本土への搬送を減らすことは困難でしたが、民間の航空機や、船舶を使用しても差し支えない緊急度や重症度のあまり高くない症例についてはドクターヘリ以外の方法で搬送をするように院内や各医療機関に周知させて頂きました。

それでもなお、ドクターヘリ未満、民間航空機以上という症例は存在します。そのような中等度の重症度、中等度の緊急度の症例の島外搬送についてはいまだに仕組み上、はっきりした指針はありません。もし、このような症例に対してもドクターヘリを使用するというのであれば、重複要請が発生した時の現場出動の代替手段についての検討が不可欠です。しかし、この点に関してもまだ明確な決定事項はありません。そして、与論島や沖永良部島については文化圏や生活圏が沖縄に近いということもあり、沖縄県への搬送を希望される方が多いという課題もあります。今まで述べてきたように、沖縄方面への搬送については

＊飛行時間が長時間化することにより運航費用が膨らみ運航会社の負担になる可能性があった（2020年度以降解決済み）

＊奄美群島を空にする時間が長くなると現場へのドクターヘリ要請を断る可能性が高まる。実際に2017年は41件重複要請のための応需不能例が発生している。

＊沖縄県ドクターヘリに搬送を依頼する場合、鹿児島県への出動中に沖縄県のより緊急性や重症度の高い事案を断らないといけない可能性が高まる

などの課題がありました。そのため、与論島や沖永良部島の方々には、島民の方のご希望も十分理解した上で、鹿児島県、沖縄県の貴重な医療資源をみんなで有効活用するため、県立大島病院で対応可能な疾患については県立大島病院への搬送とすることにご協力ご理解を頂きたいという点についても2019年の各島の説明の際にお伝えさせていただきました。また運航会社からはどんなに飛行時間が長くなっても350時間程度に飛行時間を抑えられないと、ドクターヘリの継続的な運航は困難であるとも伝えられていましたので、運航時間の短縮についてはその当時放置できない喫緊の課題でした。

こうして、今までドクターヘリを用いて搬送していた症例を民間航空機や船舶で搬送するようになり、県立大島病院で対応可能な疾患については可能な限り沖縄県や鹿児島本土ではなく県立大島病院への搬送へご協力いただきながら、奄美ドクターヘリの運航時間はある程度コントロールできるようになり、運航継続の危機という状況からは脱しました。

このような救命救急センター開設以前の状況から救命救急センター開設、そしてドクターヘリ運航開始、そこからドクターヘリが当たり前になった状況までを見てきて、この短い間にも奄美群島の人の医療に対する感覚や死生観に変化が現れてきているように感じました。

もちろん、かつて救命できなかった方達の命を救いたいと思い、奄美ドクターヘリを夢見て私も進んできましたし、それが現実のものとなったことはおそらく他の誰よりも私が喜んだという自信があります。ですが、それが当たり前になった時、私は次の違和感を感じるようになりました。本当は奄美群島でも対応できる疾患なのに群島外で医療を受けたいという希望が日に日に強くなっていると感じたのです。もちろん、それが世の流れなのかもしれませんが、私はそこに危機感を感じました。医療を受けるために島を離れる人が増えれば島の医療の質はどんどんん低下していく一方です。それは奄美大島にいても感じることができる危機感でしたが、きっとより医療資源の脆弱なその他の島ではより顕著に現れるのではないかと思いました。ですが、救命救急センター長という居場所はそのような島の人の生の声を聞くには不適切なように感じられました。もっと患者さんの近くで、その反応を見ながら今、奄美の医療にはどんな変化が必要なのか、それを自分の肌でもう一度感じたいという思いが日に日に強くなり、その思いが、結果としてみんなの診療所の誕生へと結びつきました。

３）2020年私が県立病院を退職した後の状況

2020年7月には県立大島病院を退職しみんなの診療所を開所しました。

その後もドクターヘリでは沖縄方面への搬送が困難な事案については一定数存在しており、その搬送方法については議論のテーブルに上がっていたようです。すでに詳細を知る立場にはいないのでその後については私が把握できないことも多いのですが、その解決策の一つとして、MESHサポートの飛行機による搬送に助けられていた部分もあったのではないかと思います。MESHサポートの方達とも実際にお会いしお話させていただく機会もありましたが、とても熱意があり、私が鹿児島県側からはあまり寄附がないのではないかと運用費用面のことで心配である旨を伝えても、とにかくMESHを必要としている人があれば搬送したいとお話して下さったことが今でもとても印象に残っています。

＜3月18日加筆部分＞また、運航費用の面については2020年度より、長距離長時間運行のため当初の運航費用で賄えない部分は追加分を委託運航会社に追加で支払われるようになりました。一つ今まであった壁を越えたといえます。全国的にも長時間運行は課題となっており、2021年度より、運行時間に応じて追加の費用と支払われるようになりました。＜加筆修正部分終了＞

その反面、MESHサポートの熱意や優しさに甘えて、鹿児島県が持つドクターヘリを含めた航空機搬送の仕組み上は搬送が難しい症例の搬送についての具体的な解決策について、真剣に向き合ってこなかった鹿児島県や奄美群島の市町村には残念な気持ちです。今後、もしMESHサポートの飛行機による搬送が今後不可能となる場合、ドクターヘリ適応外の沖縄方面への搬送について鹿児島県や奄美群島の市町村はどのように考えているのでしょうか？今の状態が続けば沖縄県ドクターヘリも今までよりニーズが高まることが予想されます。それでも現場からのドクターヘリ要請を断ってでも奄美ドクターヘリで沖縄搬送をするのでしょうか？それとも沖縄県内の現場からの出動要請を断るリスクを知りながら、より県内需要が高まりそうな沖縄県ドクターヘリにその搬送をお願いするのでしょうか？もしMESHサポートが再び飛行機による搬送を再開した時、かけがえの無い命を賭してでもと情熱を燃やしているその熱意にまた甘えるのでしょうか？

＊鹿児島県や奄美群島の市町村は奄美群島に暮らす人々の搬送に伴う費用やリスクを沖縄県やNPOが取り続けることを良しとするのでしょうか？

＊奄美群島に住む人々は、自分や自分の大切な人々の治療のための搬送に、何の資源も投入せず、何のリスクも取らずにただただMESHサポートや沖縄県ドクターヘリの熱意に甘え続けるのでしょうか？

私はそれに反対です。

＊奄美群島の人の搬送には鹿児島県、もしくは奄美群島の市町村がその費用を支払うべきだと考えます。そのリスクも県や市町村が取るべきだと考えます。

＊それにドクターヘリを用いるなら最大限現場要請を断らなくて済むように重症度や緊急度の低い施設間搬送にはドクターヘリ以外を第一選択として用いるスキームが必要だと考えます。

＊ドクターヘリを用いないのであれば、それ以外の搬送手段を鹿児島県、もしくは奄美群島の市町村や医師会やその他の医療機関などと力を合わせて手に入れる方法を模索する必要があると思います。厚生労働省はそのような搬送手段を持つために１／２を補助するへき地患者輸送車（艇、航空機）運営事業という枠組みを設定しています。

＊奄美群島に住む一人一人の人には航空機で患者さんを搬送するということは、このように命をかけてそのミッションに臨んでくれる人の上に成り立っているのだということを知って頂き、その上でもどうしても必要な搬送なのかどうかを今一度よく考えてほしいと思います。本来のドクターヘリ搬送が必要な重症度、緊急度の方の搬送は疑う事なく必要だと思います。ですが、MESHサポートが搬送してくれていた方達の搬送は本当に小型飛行機やヘリでの搬送が必要でしょうか？船での搬送は不可能でしょうか？民間航空機では不可能でしょうか？

奄美群島に住むすべての人がもう一度よく考えてほしいと思います。

＊私は東京から本籍を奄美に移し、家も建て、診療所も建て、大きな借金を抱えてでも奄美で骨を埋めるつもりで医療に臨んでいます。逃げも隠れもしません。

＊ドクターヘリがその役割を担うのは私は違うと思っています。もし奄美群島の人たちが、もしくは市町村が、もしくは鹿児島県が、その代替手段となる航空機を持つと決断した時に私がお手伝いできることがあれば、全力でもう一つの翼の実現にエネルギーを注ぐ覚悟はあります。（職員やその家族もいるので診療所も今まで通り維持する事が大前提ですが）

＊奄美にドクターヘリを導入したいと考え八戸へ修行に行った日から、万が一事故が起こる可能性があることは覚悟しています。私は奄美群島のためだからこそ（本当は妻と子供たちのためですが）そのリスクを進んで取りたいと思っています。

私の覚悟はまだ不十分ですか？

奄美群島の人々の命のこと、もっと自分達のこととして考えませんか？

離島だから特別扱いしてくださいと誰かにお願いすることから始めるのはもうそろそろやめませんか？自分達にできることはきっとあるはずです。

私一人では絶対にできませんが、奄美群島の人たちみんなが力を合わせればできないことではないとも思います。これからの奄美群島の医療を皆さんはどうしたいですか？この機会に自分達のこととして考えてみてください。今回の悲しい事故で失ったとてもとても尊い命を決して無駄にしないように、そして未来へとつなげていくために。

私からのお願いです。